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An

vhs der Stadt Saarlouis

Lothringer Str. 13
66740 Saarlouis

Tel: 06831 40220 + 40223 - Fax: 06831 1365
Email: vhs@saarlouis.de

 
  Datum: 21 Mar 2023
Ich melde mich bei Ihrem Kurs U231-30252 E-Bike-Sicherheitstraining f��r die Generation 50  (Pedelec / E-Bike) verbindlich an.  
   
Name, Vorname  
Straße, Hausnummer  
PLZ, Ort  
Telefon  
E-Mail  
Geburtsdatum  
Zur Inanspruchnahme der ermäßigten Kursgebühr übermittele Ich die entsprechenden Nachweise per

[ ] Anhang Fax

[ ] E-Mail von

 
   
Die Kursgebühr kann von folgendem Konto eingezogen werden:  
Kontonummer  
IBAN  
Bankleitzahl  
BIC  
Bank  
Kontoinhaber  
 
   

 

Originalunterschrift (nicht eingescannt) - bei Minderjährigen muß ein Erziehungsberechtigter unterschreiben

  

Bitte faxen oder schicken Sie postalisch das ausgefüllte Formular an oben angegebene Adresse.